SOTE-sopassa kohti terveyskaupittelua

Sain kimmokkeen tälle blogille luettuani Elina Lepomäen kirjoituksen "SOTE: Meillä on vaihtoehtoja". Elina on terävä ihminen ja kirjoitus on omasta kulmastaan perusteltu. Valitettavasti viittaukset muiden maiden järjestelmiin vaikuttavat ikävän pinnallisilta. Lopulta ehdotetussa mallissa on kaunis ajatus, mutta missä vastaava malli oikeasti toimii? Tyypillisesti paikallisessa keskustelussa haikaillaan Ruotsin tai Norjan mallien piirteiden perään. Jos katsotaan kustannuksia, haikailu loppuu hyvin nopeasti.

En itse ideologisesti kannata mitään yhtä suuntausta kuten Kokoomus yksityistämistä tai SDP laajaa julkista mallia. Tuen ajatusta instutionaalisen tehokkuuden kääntämisestä potilaan kokemaksi hyväksi palveluksi. Harkitsemattomalla tavalla toteutettuna tämä voi kuitenkin johtaa suuriin ongelmiin. Meillä on jo kokeiltu palveluseteleitä.


Olen kiertänyt terveydenhuollon palvelutuotannon luokittelujärjestelmien kansainvälisiä konferensseja vuodesta 2008 alkaen. Tunnen suomalaisen rahoitusjärjestelmän ja erikoissairaanhoidon kustannuslaskentamallit kohtalaisella tarkkuudella. Epäilen, että tuotteistusjärjestelmien kansalliset tai kansainväliset variantit eivät ole Elinalle eivätkä monelle muullekaan SOTE-rakennetta kommentoiville tuttuja. Tämäntapainen tuntemus on nähdekseni olennaista, jos ehdottaa malleja, jotka koskevat terveydenhoitojärjestelmän kustannusten dynamiikkaan.

Jos lukijalla asiantuntemusta löytyy, niin voitteko kanssaihmiset vastata seuraaviin kysymyksiin:
  • Miten Suomessa kunta korvaa kuntalaistensa erikoissairaanhoidon kulut potilastasolla? 
  • Jos käyt hoidettavana umpisuolen vuoksi, mihin lasku perustuu?
  • Miten kunta laskee kuntalaisen perusterveydenhuoltokäynnin kustannukset potilastasolla?
  • Missä kansainvälisesti on palveluiden tuotteistusjärjestelmä on yhdistetty menestyksekkäästi laadunmittaukseen?
  • Mikä ongelma on kaikissa järjestelmissä, jotka perustuvat pelkästään suoritteiden mittaamiseen?
  • Missä kansainvälisesti löytyy sekä perus-, että erikoissairaanhoidon kattava tuotteistusjärjestelmä?
  • Miten kansainvälisesti käytetyin erikoissairaanhoidon tuotteistusjärjestelmä toimii pitkillä etäisyyksillä sairaalaan? Mihin ilmiöihin malli johtaa?
  • Mitkä ovat ylipäätään relevantit terveydenhuollon tuotteistusjärjestelmät karkealla tasolla?
Ovatko nämä olennaisia kysymyksiä? No miten muuten ratkaiset koko palvelutuotannnon rahoituksen? Miten jaat Suomessa kymmenien miljardien laskun?

Tuoreimmassa SOTE-mallissa ehdotettu kapitaatiopohjainen rahoitus on sisällöltään alkeellinen. Kuka oikeasti uskoo, että sellaisen perusteella voisi jakaa miljardit? Eihän se ole sidottu millään tavalla palveluiden käyttöön.

Todennäköinen malli olisi jonkinlainen kombinaatio suoriteperustaisuutta ja tasaavia komponentteja. Mutta mistä löytyy ihanteellinen esimerkki, jota me täällä Suomessa tavoittelemme? Kirsikoita ei voi helposti poimia ja ripustaa omenapuuhun.

Jokaisessa järjestelmässä on omat ongelmansa. Kun olen kiertänyt kansainvälisiä konferensseja, olen aina kysynyt pari kysymystä kollegoiltani:
  • "Mikä olisi mielestänne ihanteellinen malli terveydenhoidon rahoitukseen?"
  • "Mitkä ovat teidän mallinne ongelmat ja mihin suuntaan olette menossa?"
 Arvaatteko mikä on aivan liian usein vastaus?
  • "Ai tulet Suomesta. Teillähän on kansainvälisesti todella halpa terveysjärjestelmä. Lisäksi teillä on monilla mittareilla tosi hyvät tulokset. Miten te oikein teitte sen?"
  • "Näemme Suomen mallin ideaalisena"
Niin. Miten me teemme sen? Uskoisin, että aivan liian harvalla SOTE-keskusteluun osallistuvalla on aidosti ymmärrys miten me sen teemme. Katselemme maailmalle ja haikailemme yksittäisten luonteenpiirteiden perään.

Jos joudut helsinkiläisenä umpisuolileikkaukseen HUS:iin hoidettavaksi, niin mikä on Helsingin HUSille korvaama kustannus? Miten kustannus määräytyy?

Laskentamalli lähtee diagnoosikategoriapohjaisesta tuotteistuksesta. Umpisuolileikkaus voi resurssikäytön pohjalta päätyä muutamiin eri ryhmiin. HUSin hinnastolla hoito maksaa noin 2000-3000 euroa. Mitä vastaavan terveysongelman hoito maksaa USA:ssa? Riippuen diagnoosiryhmästä, hinta potilaalle voi olla esimerkiksi 55 000 USD. Tarkastin asian kollegaltani ja hän vastasi näin:

  • "From a Medicare perspective, there are several MS-DRGs for Appendectomy and the relative weights range from .9 to 3.1. The base price or conversion factor for a procedure with a relative weight of 1.0 for 2014 is about $57,000.  So for patients with Medicare, our government would pay 80% of $53,000 to $177,000 and the patient would pay 20% which actually puts the example you sent over in line with Medicare.  Many Medicare patients do have additional insurance like Medigap that helps pick up the part of the cost that Medicare doesn’t pay so that the patient doesn’t end up with huge out of pocket expenses."

Eli kokonaiskustannus vaihtelisi tämän järjestelmän osalta 53 000 - 177 000 USD:n välillä. MITÄ?

Suosittelen kaikkia lukemaan "The Cost Conundrum" artikkelin The New Yorker lehdestä vuodelta 2009. Jos ette jaksa lukea, niin nähdäkseni artikkelin johtopäätös on tämä: on jopa amerikkalaisessa kontekstissa mahdollista tuplata terveydenhuollon kustannukset ilman, että saavutetaan mitään mitattavaa terveyshyötyä. Miten tämä tapahtuu? Se tapahtuu luomalla järjestelmä, jossa terveydenhoidosta muodostuu liiketoimintaa. Mallissa potilas on lääkäreille mahdollisuus tehdä rahaa, ei hoitaa ongelma kokonaisuuden kannalta priorisoidusti.

On helppo muodostaa järjestelmä, jossa lääkäri myy potilaalle terveyspalveluita. Potilas voi tällöin kokea saavansa hyvää hoitoa. Mutta tässä mallissa resurssikäyttö riistäytyy hallinnasta. Meillä ei ole mitään tapaa kuvata ja tuotteistaa terveyspalveluita sillä tarkkuudella, että tuotteistusjärjestelmä estäisi terveyskaupittelun.

Jos tällainen malli on, niin lähettäkää siitä ystävällisesti kuvaus: tapio.pitkaranta@iki.fi

Eihän meillä Suomessa voi koskaan tulla näin kallista järjestelmää! Voipas. Kävin hiljattain yksityisellä lääkärillä. Sain erikoislääkäriltä ajan kolmen tunnin varoitusajalla. Aikavaraus oli 15 minuuttia ja potilaita oli liukuhihnalta. Lasku oli 261,4 euroa eli tuntitasolla 1045,6 euroa. Normaallilla 156 tunnin työajalla 163 113 euroa kuukaudessa. Mukana oli toki yksi labra, joka maksaisi HUSLabissa muutaman euron. Lääkäri lupasi soittaa perään muttei soittanut.

Oliko tämä "tehokas" palvelu? Minulle se oli hyvä palvelu. Sain nopeasti homman hoidettua. Mutta kieltämättä lasku oli aika raju. Jos Helsingin kaupunki maksaisi laskun, niin kk-tason 163 000 euroa ja rapiat yhtä lääkäriä kohden olisi ihan järjetön kustannus kuukaudessa - sehän tekisi vuodessa kuukauden loman kanssa 1,8 miljoonaa euroa. Eli Helsingin kannalta tämä yksityinen lääkäri olisi uskomattoman tehoton.

Harkitsemattomat ja pintapuoliset ehdotelmat uudesta SOTE-mallin rahoituksesta ovat säikäyttäneet pikkukuntia. Korkean sairastavuusindeksin kunnat ovat pelänneet hoitokulujen nousua. Jotkut kunnat ovat ulkoistaneet perustason SOTE-palvelunsa. Tausta-ajatuksena lienee, että yksityinen toimija voi sitoutua tiettyyn kustannustasoon.

Oletteko siellä kunnissa lukenut tuon The New Yorkerin artikkelin? Ymmärrättekö mihin toimintanne pidemmälle aikavälillä johtaa? Voitteko lähettää minulle ulkoistamiseen liittyvän sopimuksen, jossa määritellään tuotteet ja laatu?

Yhtään harkitsemattomat ehdotukset voivat Suomessa johtaa kunnissa ilmiöihin, joita ei kukaan tarkoittanut. Vai tarkoittiko?

Kommentit